拿到體檢報(bào)告時(shí)，發(fā)現(xiàn)上面寫(xiě)著超聲提示“肝臟占位性病變，血管瘤可能”，肝血管瘤是啥東西？別慌，先告訴大家，肝血管瘤是一種常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，任何年齡段均可發(fā)病，以30歲至50歲多見(jiàn)，女性比例多于男性。近年來(lái)，隨著人們健康體檢意識(shí)提高及各種影像診斷技術(shù)進(jìn)步，無(wú)癥狀的小血管瘤發(fā)現(xiàn)率明顯升高。
肝血管瘤的病因
肝血管瘤的確切發(fā)病原因不明，可能與這些因素有關(guān)：
【資料圖】
【發(fā)育異常學(xué)說(shuō)】一般認(rèn)為在胚胎發(fā)育過(guò)程中，由于血管發(fā)育異常，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生而形成血管瘤。
【激素異常學(xué)說(shuō)】臨床發(fā)現(xiàn)，雌激素與血管瘤的生長(zhǎng)有關(guān)，服用雌激素或懷孕時(shí)血管瘤可迅速增大，推測(cè)雌激素可能是血管瘤生長(zhǎng)的一種營(yíng)養(yǎng)因子。
【基因異常學(xué)說(shuō)】最近有學(xué)者報(bào)道肝血管瘤病人體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因表達(dá)異常，提示可能為此基因的異常表達(dá)，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖，形成血管瘤。
肝血管瘤的分型
根據(jù)腫瘤大小及臨床表現(xiàn)，可將肝血管瘤分為四種類型：
【無(wú)癥狀型】瘤體多＜4cm，無(wú)任何不適，多在體檢或手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。
【腹塊型】腫瘤生長(zhǎng)于肝左葉或右葉下緣，雖無(wú)壓迫癥狀，但病人多無(wú)意中觸及腫塊。
【腫瘤壓迫型】約占肝血管瘤的50%-60%，腫瘤生長(zhǎng)較大，壓迫周圍臟器出現(xiàn)上腹脹痛、飽脹等消化道不適癥狀。
【內(nèi)出血型】腫瘤發(fā)生破裂，腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致出血性休克，如搶救不及時(shí)，死亡率很高。
根據(jù)病理分型，肝血管瘤切面為網(wǎng)眼狀，根據(jù)其纖維組織多少及發(fā)病年齡，可分為四型：
【海綿狀血管瘤】此型最常見(jiàn)，多見(jiàn)于30歲至70歲，瘤體呈蜂窩狀，可見(jiàn)大小不等的囊狀血竇。
【硬化性血管瘤】血管腔塌陷或閉合，間隔纖維組織豐富，外觀呈淡黃色，很少見(jiàn)。
【毛細(xì)血管瘤】此型罕見(jiàn)，特點(diǎn)為血管腔狹窄，間隔纖維組織豐富。
【血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤】多見(jiàn)于嬰幼兒，也稱嬰兒型肝血管瘤，且常伴有皮膚或其他內(nèi)臟血管瘤，還常常伴有動(dòng)靜脈瘺等。
肝血管瘤的臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)隨腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)速度、全身情況及肝功能損害程度而不同。如果這類腫瘤＜4cm者多無(wú)癥狀，常于體格檢查作腹部超聲時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。這類腫瘤＞4cm以上者，約40%出現(xiàn)癥狀，最常見(jiàn)癥狀是右上腹持續(xù)性脹痛或刺痛、肝腫大、食欲不振、消化不良等。
據(jù)報(bào)道，有極少數(shù)病人出現(xiàn)瘤內(nèi)出血、破裂引起休克癥狀；巨大肝血管瘤由于紅細(xì)胞滯留，嚴(yán)重消耗血小板、凝血因子和纖維蛋白原，從而導(dǎo)致貧血、血小板減少及低纖維蛋白原血癥，稱為Kasabach-Merritt綜合癥。
要說(shuō)明的是，老百姓理解的血管瘤會(huì)破裂出血，臨床上其實(shí)極罕見(jiàn)。一種外力如果能導(dǎo)致瘤體破裂，那么對(duì)這個(gè)部位的肝組織，即便沒(méi)有血管瘤，這種力量也會(huì)引起肝破裂。當(dāng)然，搏斗或車禍傷等沖擊力大的情況下，大型淺表的血管瘤會(huì)相對(duì)容易破裂。
肝血管瘤的確診與治療
絕大多數(shù)的小血管瘤均首先由B超檢查發(fā)現(xiàn)，診斷符合率在95%以上，近年隨著超聲造影廣泛開(kāi)展，診斷符合率在逐年升高。
螺旋CT對(duì)肝血管瘤的診斷具有重要價(jià)值。MR檢查對(duì)肝血管瘤的診斷具有特異性，也就是準(zhǔn)確率，即使是小血管瘤也能獲得明確診斷。
要提醒的是，肝血管瘤首次發(fā)現(xiàn)需要行增強(qiáng)螺旋CT或MR檢查明確診斷部位以及周圍組織關(guān)系，其后定期復(fù)查B超即可。
通常＜5cm的血管瘤，無(wú)任何臨床癥狀者可暫不處理，定期復(fù)查B超，如果發(fā)現(xiàn)瘤體生長(zhǎng)較快或增大明顯，可考慮手術(shù)治療；＞10cm以上的血管瘤，多數(shù)伴有疼痛，由于瘤體巨大，往往伴有壓迫癥狀，應(yīng)及早手術(shù)；5cm至10cm之間的血管瘤，根據(jù)具體情況建議選擇治療方案。比如，腫瘤位于大血管旁或靠近大血管，估計(jì)瘤體繼續(xù)生長(zhǎng)會(huì)擠壓血管造成手術(shù)難度明顯增加的，建議手術(shù)。
手術(shù)選微創(chuàng)還是開(kāi)腹？
肝血管瘤切除是最有效、最徹底的治療方法。因此，原則上能切除的血管瘤，盡量予以切除，除非瘤體巨大，緊貼肝門或其他因素認(rèn)為無(wú)法切除。
此外，還有肝血管瘤縫扎術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝血管瘤硬化劑注射等治療方案可選。當(dāng)前，腹腔鏡肝切除技術(shù)已日趨成熟，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)十分明顯，應(yīng)用率逐年增加。其術(shù)后并發(fā)癥與開(kāi)腹手術(shù)相似，腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)有望成為治療肝血管瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
以前，微創(chuàng)手術(shù)的概念往往局限于“腔鏡”技術(shù)，隨著近年來(lái)手術(shù)機(jī)器人的問(wèn)世，進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)手術(shù)的范疇，代表了現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的最高技術(shù)和前沿水平，它視野更清晰，機(jī)械臂更靈活，可以使手臂旋轉(zhuǎn)維度增加到360度，其與腹腔鏡肝切除具有相似的安全性和有效性，缺點(diǎn)是費(fèi)用相對(duì)高。
多發(fā)性血管瘤怎么辦？
多發(fā)性血管瘤的處理原則和單發(fā)血管瘤沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，在手術(shù)過(guò)程中可以考慮同時(shí)切除多個(gè)血管瘤。但是如果合并很小的血管瘤(＜2cm)，原則是根據(jù)創(chuàng)傷的程度考慮的：如果在肝臟表面的，積極處理；在實(shí)質(zhì)深處的，密切觀察即可。
肝血管瘤會(huì)復(fù)發(fā)嗎？
可能很多在術(shù)后隨訪的肝血管瘤病人，B超還會(huì)發(fā)現(xiàn)比較小的血管瘤。小的病灶與原來(lái)切除的瘤體大多沒(méi)有關(guān)系，其來(lái)源可能還是肝臟本身一些小血管的改變，隨訪觀察即可，治療原則和初發(fā)是一樣的。
作者：段紀(jì)成（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院肝膽胰外科醫(yī)生）
圖：視覺(jué)中國(guó)
責(zé)任編輯：唐聞佳
*文匯獨(dú)家稿件，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
