2023年5月6日，復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院接診了一例新生兒高膽紅素血癥，寶寶出生后15天皮膚黃疸明顯，TCB16.3mg/dl達到光療指標，收治入院。完善檢查后發(fā)現(xiàn)炎癥指標明顯增高，血培養(yǎng)檢出B族鏈球菌（Group?B?Streptococcus，GBS）（紅霉素、克林霉素耐藥，其余抗生素均敏感），臨床明確診斷新生兒貧血和新生兒敗血癥。回顧分析患兒母親病史：孕36+5周因子癇前期入院剖宮產(chǎn)，瘢痕子宮，高齡經(jīng)產(chǎn)，BMI＞24，這些均是GBS疾病的高危因素。這是一例典型的遲發(fā)型GBS感染，這種類型的GBS感染有50%左右的概率會伴有腦膜炎，多見于早產(chǎn)兒，突然爆發(fā)的病例進展迅速，在數(shù)小時內可能進展為中毒性休克、抽搐等，需要密切關注。非常幸運的是，婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科及時送檢血培養(yǎng)，臨床微生物實驗室第一時間發(fā)布危急值報告，及早合理使用抗生素，迅速控制了疾病的進展，患兒于2周后順利出院。
(資料圖)
“醫(yī)生，這個GBS陽性要緊么？這是什么東西？對寶寶會有影響么?”“醫(yī)生，這個細菌報告是什么意思，是查出來的細菌叫無乳鏈球菌還是沒有乳鏈球菌的意思啊？怎么辦呢?”產(chǎn)科門診常有孕婦這么問醫(yī)生。近幾年隨著病原微生物檢測技術的發(fā)展和GBS篩查工作在我國各級醫(yī)院的廣泛開展，孕婦對GBS的認識越來越深入。本文通過對GBS系統(tǒng)的介紹，幫助孕媽媽們更好的認識這個孕期常見的病原微生物。
1、GBS是什么?
B族鏈球菌，在20世紀30年代由Rebecca?Lancefield從患有牛乳腺炎的奶牛中分離出來，首次與其他鏈球菌區(qū)分開來，也被稱為無乳鏈球菌。Rebecca?Lancefield也發(fā)現(xiàn)了GBS在無癥狀婦女陰道有定植而不致病。然而，在1938年發(fā)表了三篇關于GBS引起的致命產(chǎn)后感染的報告后，人們才逐步意識到GBS對人類的致病性。直到?20?世紀?60?年代，關于成人和新生兒侵襲性感染的報告不斷增多，才在人類中發(fā)現(xiàn)侵襲性GBS?疾病。作為一種婦產(chǎn)科重要的條件致病菌，GBS自20世紀70年代以來已被證實為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，是引起孕婦胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染的重要病原菌。GBS可以根據(jù)細胞壁上的莢膜多糖抗原分為10種血清型，其中Ⅲ型毒力較強，占侵襲性GBS疾病的25%，這也是我國最常見的類型（65.1%）。針對孕婦GBS定植，若不加以干預，50%會垂直傳播至胎兒或新生兒，是新生兒菌血癥、敗血癥、腦膜炎的常見病原菌，在圍產(chǎn)醫(yī)學中占有不可忽視的地位。
新生兒GBS感染可分為早發(fā)型和晚發(fā)型兩種。前者比較常見，發(fā)生在出生后7天內，胃腸道、陰道定植GBS的孕婦需要注意，這是早發(fā)型感染的主要危險因素，典型的早發(fā)型GBS感染發(fā)生在出生后24小時內，常見呼吸窘迫綜合征和腦膜炎，一旦發(fā)生，新生兒死亡率在50%左右；遲發(fā)性感染發(fā)生在出生后?7?天至?3個月（平均1個月），主要臨床表現(xiàn)為敗血癥，常伴有腦膜炎，疾病在數(shù)小時內可能快速進展，威脅新生兒的生命。
2、GBS的攜帶情況
全球各個國家和地區(qū)的孕婦GBS攜帶率有明顯差別，與人種、民族、年齡、地域、社會經(jīng)濟狀況、性行為等因素有關。根據(jù)美國CDC統(tǒng)計，約10%至30%的孕婦陰道和/或直腸攜帶GBS。有研究表明，GBS在妊娠婦女中的攜帶率17.9%，非洲地區(qū)GBS攜帶率超過20%，其次美洲（19.7%）和歐洲（19.0%），東南亞最低（11.1%）。而我國目前缺乏GBS感染的大樣本多中心流行病學研究，僅有地區(qū)性的相關報道，其在各個地區(qū)的攜帶率差異很大（3.5%至32.4%）。復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院臨床實驗室檢出GBS陽性率基本在10%左右。
值得注意的是，非妊娠成人GBS感染數(shù)量也在逐年增多，大多數(shù)患有侵襲性GBS疾病的成人都存在合并癥，包括心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、酗酒、吸煙、肥胖、惡性腫瘤和免疫功能低下等。在美國、加拿大、英國和多個歐洲國家，65歲或以上人群的侵襲性GBS疾病的發(fā)病率更高，通常表現(xiàn)為菌血癥、尿路感染、皮膚感染和肺炎，此外，臥床不起和居住在長期護理機構也是發(fā)病的獨立危險因素。
3、我國權威指南推薦的篩查建議
許多國家將GBS列為圍產(chǎn)期感染的重要病原菌，各個國家和地區(qū)相繼制定了適應本國和本地區(qū)國情的圍產(chǎn)期GBS篩查指南；2021年，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會和中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定了我國的專家共識，來更好的保障母嬰健康：
1）對所有孕35~37周的孕婦進行GBS?篩查；
2）孕期患GBS菌尿者或既往有新生兒GBS病史者直接按GBS陽性處理；
3）對于條件不足的機構，推薦基于危險因素（產(chǎn)時發(fā)熱≥38℃、早產(chǎn)不可避免、未足月胎膜早破、胎膜破裂≥18h）進行預防性治療；
4）GBS篩查有效期為5周，若GBS陰性者超過?5周未分娩，建議重復篩查。
4、圍產(chǎn)期抗生素使用方案的建議
雖然GBS陽性率不低，但是孕媽媽們也不必太過擔心，在孕中晚期開展GBS篩查之后，可以通過嚴密監(jiān)測或產(chǎn)前、產(chǎn)時使用抗菌藥物的手段來防止GBS引起的感染及嚴重并發(fā)癥，已經(jīng)取得了很好的效果。目前抗菌藥物仍是防治?GBS?感染的主要方式，根據(jù)全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國目前針對?B?族鏈球菌的紅霉素（74.9%）、克林霉素（60.3%）、左氧氟沙星（43.4%）耐藥率明顯升高，但青霉素、萬古霉素、利奈唑胺和三代頭孢菌素耐藥的GBS?菌株從來沒有檢出過，所以在考慮到妊娠期的用藥禁忌后，還是有很多可以選擇的抗菌藥物。
我國的權威指南也對圍產(chǎn)期的抗生素使用方案有明確的建議：
1）孕35~37周GBS篩查為陽性的孕婦，或既往有新生兒GBS病史者，或此次孕期患GBS菌尿者，在發(fā)生胎膜早破或進入產(chǎn)程后，建議針對GBS預防性使用抗生素；
2）GBS定植狀態(tài)不詳，但有以下高危因素：產(chǎn)時發(fā)熱≥38℃、早產(chǎn)不可避免、未足月胎膜早?破、胎膜破裂≥18?h，建議預防性使用能夠覆蓋?GBS的廣譜抗生素；
3）GBS定植狀態(tài)不詳?shù)脑袐D，若無高危因素，但前次妊娠有GBS定植史，可在知情同意后，經(jīng)驗性針對GBS預防性應用抗生素；
4）未破膜且未進入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，不需要針對?GBS預防性使用抗生素。
5）產(chǎn)時針對GBS預防性應用抗生素的首選方案是靜脈輸注青霉素。使用抗生素前對孕婦行青霉素皮試，若皮試陰性，使用青霉素；若皮試陽性，可在頭孢類抗生素不過敏或頭孢唑林皮試陰性的情況下選用頭孢唑林；否則根據(jù)GBS菌株的藥敏試驗結果選用克林霉素或萬古霉素。
臨床醫(yī)生和孕媽媽們都應關注GBS檢測結果，醫(yī)生會根據(jù)孕程和指南采取相應措施來防止嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。精準的識別病原體，合理的使用窄譜抗菌藥物，加速疫苗的研發(fā)來預防侵襲性GBS疾病，對于保障母嬰健康具有積極的作用。
作者：?復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院?高晶
